입 학 원 서
순위
구분 (※해당 사항에 체크)
접수번호
우선입학
1순위
재입학생, 국가보훈대상자(부모),법정저소득층자녀,
모․부자가정 자녀, 아동복지시설에 생활 중인 자녀,
여성폭력피해자 보호시설에 입소한 여성의 동반 자녀,
모자보호시설에 입소한 여성의 동반자녀
2순위
재원생 동생
만( )세
특별전형
3자녀이상 가정,한부모가정,장애부모(1급 또는 2급)의자녀,
다문화가정( )
일반전형
일반가정 자녀
원
아
성
명
한글)
성
별
남
ㆍ
여
생년월일
사진
(사진은 유치원
에서 붙임)
한자)
주 소
집
전화번호
가
족
사
항
관 계
부
모
기타 가족
성 명
조 부 ( )
조 모 ( )
형 ( )
오 빠 ( )
누 나 ( )
언 니 ( )
남동생 ( )
여동생 ( )
기 타 ( )
생년월일
H.P
비상시 연락처
원아와의 관계 :
전화번호 :
부모와 연락이 안될 경우 (친척 또는 이웃)
통학 버스
탑승 희망
및 장소
등원 버스
하원 버스
비 고
이용함(타는 장소)
이용하지 않음
이용함(내리는 장소)
이용하지 않음
등·하원
희망시간
아침등원 시간( ), 저녁귀가 시간( )
특이사항
(교사가 알아야 할 특이사항 기록 요망)
위 원아가 귀 원에 지원하고자 원서를 제출합니다.
2016 년 월 일
보호자 (인)
아산흰돌유치원장 귀하
개인정보 수집·이용 동의서
아산흰돌유치원 귀하
2017학년도 원아모집과 관련하여 귀 원이 본인의 개인정보를 수집․이용하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 원이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 데에 동의합니다.
(동의함 □ , 동의하지 않음 □)
☐ 개인정보의 수집․이용 목적
◦ 2017학년도 원아모집
□ 수집․이용할 개인정보의 내용
◦ 유아의 성명, 유아 생년월일, 주소, 보호자 성명, 보호자 생년월일, 보호자 연락처 등
☐ 개인정보의 보유․이용 기간 : 수집․이용 동의일로부터 3년
2016 년 월 일
유아 성명 : 서명 또는 (인)
※ 귀하는 상기에 대한 동의(14세미만 경우 법정대리인의 동의 포함)를 거부할 수 있습니다. 다만, 상기에 대한 귀하의 동의가 없을 경우 2017학년도 원아모집 선발에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.
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법정대리인(부모) 동의서
(추천아동이 만14세 미만일 경우)
2017학년도 원아모집과 관련하여 귀 원이 위와 같이 유아의 개인정보를 수집․이용하는 데에 동의합니다.
(동의함 □ , 동의하지 않음 □)
2016 년 월 일
법정대리인(부모) 성명 : 서명 또는 (인)