<붙임5>
<비대면 접수용>
2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가 응시 신청 내역서
구 분
기재내용
비고
응시
신청자
성 명
비대면
접수
생년월일
. . .
연 락 처
(자 택)
(휴대폰)
수험표 회신 연락처*
(회신 가능한 연락처를 선택하여 기재)
(이메일)
(팩스)
(기타)
응시
신청
영역
국어 영역
□ 응시함 □ 응시안함
수학 영역
□ 응시함 □ 응시안함
영어 영역
□ 응시함 □ 응시안함
한국사 영역(필수)
■ 응시함
탐구 영역
□ 응시함 (□사회□과학□직업)
※응시영역 표기 요망
□ 응시안함
제2외국어/한문 영역
□ 응시함 □ 응시안함
2021년 4월 일
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2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가 수험표
응시 신청자
성명
생년월일
원서접수처
비대면
접수
. .
아산교육지원청
응시수수료 수납액
일만이천원정 (₩12,000)
2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가에 응시 신청하였음을 확인함.
2021년 4월 일
응시 신청 접수처 확인 (인)
※ 응시 신청자는 시험 당일 본인 및 학력 확인을 위하여 신분증 및 졸업증명서(검정고시 합격증, 2021년도 제1회 검정고시 접수증 또는 수험표 포함)를 지참하여야 합니다.