<붙임5>

<비대면 접수용>

2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가 응시 신청 내역서

구 분

기재내용

비고

응시

신청자

성 명

비대면

접수

생년월일

. . .

연 락 처

(자 택)

(휴대폰)

수험표 회신 연락처*

(회신 가능한 연락처를 선택하여 기재)

(이메일)

(팩스)

(기타)

응시

신청

영역

국어 영역

응시함 응시안함

수학 영역

응시함 응시안함

영어 영역

응시함 응시안함

한국사 영역(필수)

응시함

탐구 영역

응시함 (사회과학직업)

응시영역 표기 요망

응시안함

제2외국어/한문 영역

응시함 응시안함

2021년 4월 일

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2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가 수험표

응시 신청자

성명

생년월일

원서접수처

비대면

접수

. .

아산교육지원청

응시수수료 수납액

일만이천원정 (₩12,000)

2022학년도 대학수학능력시험 6월 모의평가에 응시 신청하였음을 확인함.

2021년 4월 일

응시 신청 접수처 확인 (인)

응시 신청자는 시험 당일 본인 및 학력 확인을 위하여 신분증졸업증명서(검정고시 합격증, 2021년도 제1회 검정고시 접수증 또는 수험표 포함)를 지참하여야 합니다.