보호자 동의서
학 교 명
학년/반
학생이름
보호자
비고
학생과의
관계
연락처
본인은 학생의 보호자로서 충청남도아산교육지원청
Wee센터에서 운영하는 「학교폭력특별교육 연계기관」의
학교폭력특별교육 및 상담참여에 동의합니다.
20 . . .
보호자: (인)
충청남도아산교육지원청 Wee센터 귀하
<개인정보 수집·이용 동의서>
충청남도아산교육지원청 Wee센터는 특별교육 및 사후관리를 위해 아래와 같이
개인정보 수집․이용 및 평가에 대한 학생 및 보호자의 동의를 구하고자 합니다.
1. 개인정보 수집·이용 목적
- 특별교육 및 상담 개입방향, 사후관리, 서비스 제공 및 연계
2. 개인정보 수집항목
- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처, 심리검사 결
과, 교육과정 결과
3. 개인정보의 보유 및 이용기간
- 5년
4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용
- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.
다만, 동의하지 않을 경우 상담 및 치료지원이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
※ 개인정보는 정보주체의 동의 없이 다른 목적으로 활용되지 않습니다.
※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까?
학교
학년/반
학생 성명
보호자 성명
동의 여부
보호자 연락처
O.X
2017년 월 일
학생 성명: (인)
보호자(법정대리인) 성명: (인)
충청남도아산교육지원청
개인정보 제3자 제공 동의서
[아산교육지원청Wee센터 특별교육에 대한 학생(보호자) 동의 내용]
상기 본인은 Wee센터 학교폭력특별교육 기관 연계에 대해 충분히 이해하고 수용하고 있으며, 향후 진행되는 특별교육에 학생 및 보호자로서 적극적이고 성실하게 임할 것임에 동의합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 교육이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
[개인정보 제 3자 제공 동의서]
1. 개인정보를 제공받는 기관: (※작성 시 연계 기관 및 기관 연락처 명시※)
2. 개인정보를 제공받는 기관의 개인정보 이용 목적
- 특별교육 및 상담 개입방향
3. 제공하는 개인정보의 항목
- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처
4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간
가. 이용 기간 : 2017.1.1.- 2017.12.31.
나. 수집된 개인정보의 보유기간은 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 5년이며, 보유기간이
경과한 이후에는 다음과 같이 복구 또는 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.
- 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제
- 그 외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각
5. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 검사 및 상담(치료)이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □동의하지 않음
※ 개인정보는 정보주체의 동의 없이 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.
※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.
년 월 일
학생 성명 :
(인)
보호자(법정대리인)성명:
(인)
연 락 처 :
관 계 :
충청남도아산교육지원청