보호자 동의서

학 교 명

학년/

학생이름

보호자

비고

학생과의

관계

연락처

본인은 학생의 보호자로서 충청남도아산교육지원청

Wee센터에서 운영하는 학교폭력특별교육 연계기관

학교폭력특별교육 및 상담참여에 동의합니다.

20 . . .

보호자: (인)

충청남도아산교육지원청 Wee센터 귀하

<개인정보 수집·이용 동의서>

충청남도아산교육지원청 Wee센터는 특별교육 및 사후관리를 위해 아래와 같이

개인정보 수집이용 및 평가에 대한 학생 및 보호자의 동의를 구하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 특별교육 및 상담 개입방향, 사후관리, 서비스 제공 및 연계

2. 개인정보 수집항목

- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처, 심리검사 결

과, 교육과정 결과

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 5년

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

다만, 동의하지 않을 경우 상담 및 치료지원이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보는 정보주체의 동의 없이 다른 목적으로 활용되지 않습니다.

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

학교

학년/반

학생 성명

보호자 성명

동의 여부

보호자 연락처

O.X

2017년 월 일

학생 성명: (인)

보호자(법정대리인) 성명: (인)

충청남도아산교육지원청

개인정보 제3자 제공 동의서

[아산교육지원청Wee센터 특별교육에 대한 학생(보호자) 동의 내용]

상기 본인은 Wee센터 학교폭력특별교육 기관 연계에 대해 충분히 이해하고 수용하고 있으며, 향후 진행되는 특별교육에 학생 및 보호자로서 적극적이고 성실하게 임할 것임에 동의합니다.

귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 교육이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[개인정보 제 3자 제공 동의서]

1. 개인정보를 제공받는 기관: (※작성 시 연계 기관 및 기관 연락처 명시※)

2. 개인정보를 제공받는 기관의 개인정보 이용 목적

- 특별교육 및 상담 개입방향

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 이름, 학교명, 학년/반, 생년월일, 주소, 본인 및 보호자 연락처

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

가. 이용 기간 : 2017.1.1.- 2017.12.31.

나. 수집된 개인정보의 보유기간은 공공기록물 관리에 관한 법률에 따라 5년이며, 보유기간이

경과한 이후에는 다음과 같이 복구 또는 재생이 불가능한 방법으로 파기합니다.

- 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

- 그 외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

5. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 검사 및 상담(치료)이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

개인정보는 정보주체의 동의 없이 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

년 월 일

학생 성명 :

(인)

보호자(법정대리인)성명:

(인)

연 락 처 :

관 계 :

충청남도아산교육지원청