[첨부1]

학생 심층평가 의뢰서(초등)

1. 의뢰처 및 보호자

학교명/의뢰자		관 계	연락처	사무실
				휴대폰
보호자성명	성 별	관 계	보호자연락처
			연락가능시간

2. 학생 정보

성 명			성 별			생년월일		년 월 일
학년 반	학년 반					연 락 처
집주소						신체질병유무		□ 유( ) □ 무
선별검사결과	총점	학폭피해		부모자녀관계	정서행동특성					결과판정
					집중력부진	불안/우울	학습/사회성 부진		과민/반항성

3. 학생 특기 사항

학업성취도

최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하 ex) 체크시 ■로 할 것.

심리정서적 측면

□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울

학교생활 측면

□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제

□ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽

학생 특성

(가정환경/성격

/교우관계

/특이사항 등)

가정환경:

학교생활, 교우관계:

성격특성:

기타 특이사항:

의뢰전

개입 사항

□ 학생 면담 여부 ( ○, × / 00 회)

□ 보호자 연락 및 면담 여부 ( ○, × / 00 회)

상담/치료 경험여부

□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강증진센터 □ 병원 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

□ 상담 및 치료 시기( 예시 : 2014. 1 – 2014. 2 )

[첨부2]

학생 심층평가 의뢰서(중·고등)

1. 의뢰처 및 보호자

학교명/의뢰자		관 계	연락처	사무실
				휴대폰
보호자성명	성 별	관 계	보호자연락처
			연락가능시간

2. 학생 정보

성 명

성 별

생년월일

년 월 일

학년 반

연 락 처

집주소

신체질병유무

□ 유( ) □ 무

선별검사결과

총점

학폭피해

자살생각

정서행동특성

결과판정

심리적부담

기분문제

불안문제

자기통제부진

3. 학생 특기 사항

학업성취도

최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하 ex) 체크시 ■로 할 것.

심리정서적 측면

□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울

학교생활 측면

□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제

□ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽

학생 특성

(가정환경/성격

/교우관계

/특이사항 등)

가정환경:

학교생활, 교우관계:

성격특성:

기타 특이사항:

의뢰전

개입 사항

□ 학생 면담 여부 ( ○, × / 00 회)

□ 보호자 연락 및 면담 여부 ( ○, × / 00 회)

상담/치료 경험여부

□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강증진센터 □ 병원 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

□ 상담 및 치료 시기( 예시 : 2014. 1 – 2014. 2 )

[첨부3]

학생 심층평가 의뢰서(중·고등 자살고위험군)

신청일 : 2021. 00. 00.(수)

신청서비스(표시)

□ 종합심리검사(등록필수) ■ 촉탁의 연계(자살고위험군 : 정신건강복지센터)

학교명

/의뢰자

성 명

연락처

사무실

000-000-0000

관계

상담교사/

위클래스교사

휴대폰

000-0000-0000

보호자

성 명

연락처

관계

부/모/조부모 세

서비스

이 용

학 생

정 보

성 명

연락처

성별

생년월일

학 적

학교 학년 반 번

신 주 소

선별검사

결 과

총점

학폭

피해

자살

생각

정서행동특성

결과판정

심리적부담

기분문제

불안문제

자기통제부진

가족형태

□부모님과 동거 □부모이혼 □부모불화 □사별 □별거 □재혼 □한부모 □조손

기타 : 기초생활수급자 1종 (빈곤, 경제적 취약 계층 상황 등)

주문제 및 상담내용 요약(※심리적 어려움 등 구체적 사건 및 상황 중심으로 기입요망)

[주호소]

[치료력]

[자살사고, 시도, 계획]

의뢰전

개입 사항

【심리검사 및 심리상담 경험이 있을 경우, 구체적으로 기입요망】

∴AMPQ-Ⅲ 1차 검사 날짜 (00년00월00일) ∴AMPQ-Ⅲ 2차 재검사 날짜 (00년00월00일)

∴면담 및 관찰소견 :

□학생 면담 여부 (○ × / 00회) □보호자 연락 및 면담 여부 (○ × / 00회)

※상담 및 치료 경험 및 자살관련 면담기록지(필수), 별도 첨부 요망

∴상담기관 :

학업생활

□학습부진 □지능저하 □등교 거부 □상습결석 □상습지각 □교사와의 갈등

또래 관계

□교우관계 어려움 □잦은 갈등 □폭력사용(가해 / 피해) □비행

행동 문제

□주의집중 □충동성 □강박 행동 □도벽 □가출

정서 및 성격

□우울 □불안 □위축 □열등감 □감정폭발

이성관계 및 성

□이성 관계 □성 행동 문제

정신건강 문제

□자살(자해 및 타해)위험 □우울 □불면 □스트레스 상태 □물질(음주/흡연)남용 □인터넷중독

[첨부4]

- 보호자 동의서 -

본인은 학생의 보호자로서 ( )센터의 심층평가와 상담 서비스에 동의합니다.

20 년 월 일

보호자: (서명)

학생과의 관계:

※ 센터에서는 아래와 같은 서비스를 제공하고 있습니다.

1. 정서･행동 심층평가

- 학생정서･행동특성검사에서 관심군으로 선별된 학생을 대상으로 표준화된 검사도구와 상담을 통해 문제를 심층적으로 확인할 수 있도록 지원하고 학교로 검사 결과 통보

2. 사례관리

- 심층평가 결과 학생들이 가지고 있는 정서･행동문제를 고려하여 상담, 프로그램 등 개별화된 서비스 제공

- 보호자 교육 및 상담

3. 치료연계 및 진료(검사 및 치료)비 지원

- 임상적 치료를 필요로 하는 학생들은 병의원 등 전문기관으로 연계

- 저소득층 학생이 임상적 치료를 필요로 하는 경우 예산 범위 내에서 검사비 등 일부지원(기관에 따라 상이할 수 있음)

[첨부5]

자살관련 면담 기록지

날짜 (학생이름) (교사이름)

지난번 정서･행동특성검사에서 ____가 응답한 내용을 보고 네가 힘든 시간을 보내고 있고, 어떻게 해야 할지 방법을 몰라서 고민하고 있는 게 아닌가 해서 걱정이 되었단다. 선생님이 이해한 것이 맞는지 몇 가지 질문을 해도 되겠니?

면담 내용

① 죽고 싶다거나, 죽는 게 더 낫겠다고 생각한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
② 자살을 할까 생각하고 있니?	□ 예 □ 아니오
③ 최근에 어떻게 죽어야겠다고 계획을 세운 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 언제 : □ 장소 : □ 방법 :
④ 최근에 이 계획을 실행해야겠다는 생각을 한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
⑤ 혹시 죽어야겠다는 생각에, 어떤 행동을 해본 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 언제 : □ 장소 : □ 방법 :
⑥ 무엇이 너를 그렇게 힘들게 만들고 죽고 싶게 하는지 그 이유를 물어봐도 될까?

자살위험성

단계

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험

: 모두 ‘아니오’인 경우, 혹은 ①번만 ‘예’이고, 나머지는 모두 ‘아니오’인 경우

: 수동적 자살사고는 있지만, 적극적인 자살사고, 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 중간 위험

: ①, ②번이 모두 ‘예’이나 나머지는 모두 ‘아니오’ 인 경우

: 수동적/적극적 자살사고는 있으나 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 높은 위험

: ⑤번이 ‘예’이면서, ③번과 ④는 모두 ‘아니오’인 경우(①②번의 응답은 상관없음)

: 과거 자살시도라는 위험요인이 있으므로, 관리 요망

□ 응급 상황

: ③번이나 ④번 중 하나라도 ‘예’인 경우(①②⑤번의 응답은 상관없음)

: 최근 6개월간 구체적 자살계획과 실행 의도가 있으므로, 응급대처 요망

조치

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험 -> 교내 상담 인력의 지속적 관찰과 상담

□ 중간위험 -> 학부모 연락, 자살예방센터 및 Wee센터, 정신건강증진센터 등 교육청에서 지정한 전문기관 의뢰

□ 높은위험 -> 학부모에게 연락하고, 자살예방센터 또는 전문병원 진료 권유

□ 응급상황 -> 학생을 혼자 두지 말고, 안전조치. 부모에게 즉각 알리고 자살예방센터 또는 전문병원 진료 적극 권유